दूध तताउन बसालेर तरकारी केलाउँदै वा भाँडा माझ्दै गर्दा दूध उम्लिएर पोखिएपछि श्रीमती भन्छिन्, 'ला, यो दूधले त जहिल्यै आँखा छल्छ ।' दूध बसालेर अर्को कुनै काममा लाग्ने र पोखिएपछि भुतभुताउने उनको तरिका धेरै पटक नै दोहोरिएपछि मैले भनेँ, 'दूध तताउन थालेपछि उम्लिने त पक्का छ त, पाँच/सात मिनेट कुरेर तताइसकेपछि मात्र अर्को काममा लाग्दा भैहाल्छ नि । यो त सामान्य कुरा हो त ।'
त्यसो त, म पनि एक दिन चिया बसालेपछि अर्को कोठातिर फोन बजेकाे सुनेर गएँ । मोबाइलमा व्यस्त हुँदा पानी सुकेर भाँडो डढ्न थालेछ । छोरीले बाबा के गन्हायो भनेपछि बल्ल भान्सातिर दगुर्दा धुवाँ आइरहेको थियो ।
त्यस दिनदेखि मैले कतिपय काम गर्ने बेलामा ध्यान अर्कोतिर दिँदा, बिर्सिंदा, ठूलै समस्या आउन सक्ने रहेछ भन्ने महसुस गरेँ । कुनै खासखास काम नसकिँदासम्म विशेष ध्यान दिने र अरुलाई पनि उदाहरण दिँदै सम्झाउने गरेको छु ।
एक दिन पानी तान्ने मोटर चल्दै गरेको बेला बिजुली गएछ, अफिसबाट साँझ घर फर्किंदा त मोटर कराइरहेको थियो, घरमा कोही थिएन, कति बेला बिजुली आएर चल्न सुरु गरेको हो, सायद दिनभरि पो करायो कि ! यदि लाइन जानेबित्तिकै स्वीच अफ गरेको भए त त्यो समस्या हुने थिएन । मोटरले पानी तान्ने बेला १०/१५ मिनेट लाग्ला, त्यो समय त्यही काममा मात्रै ध्यान दियो भने यस्ता समस्या दोहोरिँदैनन् ।
कुनै काम हुँदै गर्दा ध्यान दिएर निगरानीसहित गर्नुपर्ने, कुनै दोहोर्याएर हेर्नैपर्ने, कतिपय सावधानी नअपनाउँदा, लापर्बाही गर्दा सम्भावित जोखिम/दुर्घटना पनि निम्तिन सक्ने प्रकृतिका हुन्छन् । यस्ता कामबारे हामी सामान्य व्यक्तिहरूदेखि ठूलाबडा भनिएका डाक्टर, प्रोफेसर, नेतासम्मले गल्ती गरेका कैयौँ उदाहरण देखिएका छन् । यसै सन्दर्भमा केही उदाहरणहरूमार्फत हामीले ध्यान दिनैपर्ने प्रकृतिका कामहरूप्रति चर्चा गर्ने प्रयास गरिएको छ ।
मेरा एक जना डाक्टर साथीले सुनाउँदै थिए– उनले काम गर्ने गाउँको अस्पतालमा आएको बिरामीको जाँच गर्ने क्रममा उनले दिसा, पिसाब, रगत सबै जाँच गर्न लगाएछन् । बिरामी प्रयोगशालामा गएर सबै नमुना दिएर आएछन् । केही घण्टापछि आएको रिपोर्ट लिएर बिरामी फेरि डाक्टरलाई देखाउन पुगेछन् । रिपोर्ट हेरेपछि डाक्टर साथीले मिर्गौला बिग्रेको हुन सक्ने अनुमान गरेर बिरामीलाई भनेछन्, 'तपाईंको क्रिएटिनिनको लेभल असामान्य ८ दशमलव १ देखिएको छ, यसको मतलब मिर्गौला बिग्रेको पनि हुन सक्छ । उस्तै परे डायलाइसिस गराउनुपर्छ । यहाँ उपचार हुँदैन । सकेसम्म छिटो चितवन वा काठमाडौं जाँदा राम्रो हुन्छ ।'
बिरामीलाई तनाव बढेछ, कतै मिर्गौला नै पो फेल भयो कि भन्ने ठानेर बिरामी चितवन पुगेछ । चितवनमा उसले फेरि सबै जाँच गरेपछि उसको ल्याबको रिपोर्ट सामान्य नै आएछ, डाक्टरले त्यो हेरेर औषधि दिएर पठाएछ । बिरामी गाउँ फर्केपछि पहिलेको डाक्टरलाई गाली गर्न पुगेछ, 'मेरो त्यस्तो केही भएकै रहेनछ, तपाईंले त्यत्तिकै यस्तो भयो भनेर मलाई अत्याइदिने ? मेरो बेकारमा त्यत्रो पैसा खर्च भयो ।'
बिरामीले त्यो पैसा डाक्टरले तिर्नुपर्छसम्म भनेछ । बिरामी आक्रोशित भएको देखेपछि डाक्टरले पछिल्ला सबै रिपोर्ट हेरेछन् । क्रिएटिनिनको लेभल नर्मल नै देखेपछि उनले थाहा पाएछन्, सुरुको ल्याबको रिपोर्टमा ० दशमलव ८ हुनुपर्नेमा ल्याबको रिपोर्ट लेख्नेले गल्ती गरेर ८ दशमलव ० लेखिदिएको रहेछ । उनले आफ्नो गल्ती नभएको तर ल्याबमा काम गर्नेले गल्ती गरेकाले बेकार तनाव झेल्नुपरेको बताएका थिए । ल्याबमा काम गर्नेले अगाडि राख्नुपर्ने दशमलव पछाडि राखिदिँदा यत्रो लफडा निम्तिने रहेछ ।
वास्तवमा ल्याबमा काम गर्ने व्यक्तिले एकअर्काको नमुना साटिन्छ कि, रिपोर्ट लेख्ने बेला गल्ती हुन्छ कि, रियाजेण्टको मात्रा मिलेन कि, नआउनुपर्ने खालको परिणाम पो आयो कि भन्नेबारे निकै सतर्क भएर दोहोर्याएर हेरेर काम गर्नुपर्छ । किनकि यो कसैको जीवनमरणको, लाखौँ खर्च हुने र बिरामीलाई मानसिक तनाव र गलत औषधि सिफारिस हुन सक्ने सवाल हो । सामान्य मानवीय त्रुटि भयो भनेर उम्किन मिल्दैन । ल्याबमा काम गर्ने व्यक्तिहरूलाई यस्ता गम्भीर सवालमा पढाउँदाखेरी नै आधारभूत तरिका राम्ररी पढाउनुपर्छ तर अधिकांश स्कुल/कलेजमा गल्ती गर्न नपाइने आधारभूत कुराहरू पढाइँदैन ।
नाम चलेकै वरिष्ठ डाक्टरले समेत दाहिने खुट्टाको अप्रेसन गर्नुपर्नेमा देब्रे खुट्टाको गरेको समाचार हामीले सुन्यौँ । खासमा अप्रेसन थिएटरमा लगेर बिरामीलाई लठ्याउनुभन्दा अगाडि कमसेकम बिरामीसित वा आफन्तसित केही संवाद गर्न सकिन्थ्यो, त्यो गर्नैपर्ने हो । अनि अप्रेसन गर्ने टिममा नर्सहरू पनि हुन्छन् । उनीहरूले बिरामीको स्वास्थ्य अवस्थाबारे फाइल नै तयार गरेका हुन्छन्, अप्रेसन गर्ने डाक्टरले त्यो एक पटक हेर्नैपर्ने हो । आफूलाई वरिष्ठ, व्यस्त ठान्ने, अन्य सदस्यसित छलफलै नगरी काम गर्ने डाक्टरहरूबाट यस्ता गल्तीहरू हुने गरेका पाइन्छन् । कसैको जीवनमरणको सवालमा जतिसुकै वरिष्ठ डाक्टर भए पनि समस्यालाई गहिरिएर बुझ्ने, दोहोर्याएर रिपोर्टहरू हेर्ने र सल्लाह गरेर निर्णय गर्ने संस्कार हुनुपर्ने होइन र ?
नापसम्बन्धीका केही प्रयोगात्मक कक्षाहरू गराउँदा हामी विद्यार्थीलाई कुनै कुराको नाप लिन दिएर कम्तीमा पाँच पटक नापेर देखाऊ भन्छौँ । कसैकसैले एक पटक नापेपछि भन्छन्, 'सर फेरि नापे पनि त्यही त आउँछ !' हामी भन्छौँ, 'ठीकै छ, आओस् न त । एक पटक नापेको भरमा हुन्छ ? तिमीले नापेको बिग्रियो कि ? फेरि नाप्दा पनि उस्तै परिणाम आयो भने पो ठीक रहेछ भन्ने थाहा हुन्छ । भोलि तिमीहरू डाक्टर इन्जिनियर होलाऊ, एक पटक नापेको, हेरेको भरमा काम गर्दा त ठूलै गल्ती पनि हुन सक्छ नि ! त्यो रिपोर्ट वा नाप ठीक छ छैन प्रमाणित (verify ) गर्नु पर्दैन ?'
अनि कतिपय नाप जति धेरै पटक गर्यो, त्यति धेरै त्रुटि कम गर्न सकिने र विश्वसनीय पनि हुन्छन् भनेपछि बल्ल विद्यार्थीले आफ्नो काम दोहोर्याउनुपर्ने महसुस गर्छन् ।
कतिपय अनुसन्धान कार्यहरूका लागि तथ्याङ्क संकलन गर्ने र विश्लेषणका क्रममा नै जानेर वा नजानेर त्रुटिहरू भएका हुन्छन् । यदि त्यस्तो भएको भए त्यसबाट निस्किने निष्कर्ष विश्वसनीय हुन सक्दैन । अहिले कोरोनाका कारण यतिको मृत्यु उतिको मृत्यु भनेर समाचारहरू आउँदा हामी धेरैलाई लागेको छ कि मानिसहरू कोरोनाले गर्दा नै मरेका हुन् । तर, मर्नेहरूको तथ्यांकलाई केलाएर हेर्ने हो भने कोरोनाको कारणबाट मात्र मर्ने र कोरोना तथा अन्य रोगका कारणबाट मर्ने छुट्याएर हेरिएको पाइँदैन ।
पीसीआर रिपोर्ट फल्स पोजिटिभ (तपाईंलाई कोरोना संक्रमण छैन तर रिपोर्टमा छ भन्ने देखियो !) वा फल्स नेगेटिभ (तपाईंलाई संक्रमण छ तर रिपोर्टमा नभएको देखियो !) पनि पाइएका छन् । यदि मेसिन, ल्याब नै दूषित हुन पुगेको छ, मेसिनको त्रुटि, क्यालिब्रेसन बेवास्ता गरिएको छ, नमुना संकलन गरेर राख्ने कुरामा सावधानी छैन भने फल्स नेगेटिभ वा पोजिटिभ नतिजा निस्किन पनि सक्छ । फल्स नेगेटिभ नतिजा आउनुमा स्वाबको नमुनामा भाइरसको मात्रा (लोड) कति थियो भन्ने कुराले पनि फरक पारेको हुन सक्छ ।
सुरुमा संक्रमण हुँदा भाइरस कम थियो, स्वाब परीक्षणका लागि दिँदा रिपोर्ट नेगेटिभ आउने तर पछि शरीरमा भाइरसको संख्या बढ्दै गएर बिरामीमा लक्षण देखिने हुन सक्छ । यसको अर्थ परीक्षण गलत भयो भन्ने अर्थ लाग्दैन, WHO ले झन्डै १० प्रतिशत पीसीआर नतिजा फल्स नेगेटिभ आएको बताएको छ । तर, फल्स पोजिटिभ आउनुमा काम गराइमा असावधानी, प्रदूषित ल्याब नै मुख्य कारण मानिन्छ । कसैलाई कोरोना भएको छैन तर उसको पोजिटिभ रिपोर्टलाई आधार मानेर क्वारेन्टाइनमा बस्नुपर्ने अन्य समस्या झेल्नुपर्ने हुन सक्छ ।
स्कुल हाताभित्र जोखिमपूर्ण अवस्था के–के छन्, त्यसको निर्क्योल गर्ने र हुन सक्ने दुर्घटनाबाट बच्न गर्नुपर्ने कामबाट हेड मास्टर, अन्य शिक्षक, व्यवस्थापन समिति चुकेको देखियो । बालबालिका खेल्ने दगुर्ने स्कुल, बाटोघाटोमा खाल्डा खुल्लै छोड्दा खसेर घाइते भएका मरेका थुप्रै उदाहरण छन् ।
मेरा एक जना आफन्त पढाइमा निकै राम्रा थिए, सधैँ प्रथम हुन्थे, एसएलसीमा उनी गणितमा फेल भए, अरु विषयमा राम्रो अंक ल्याए । गणितमा १९ नम्बर मात्र आएछ, फेल भएपछि उनी निकै तनावमा परे । 'एक/दुईवटा मात्रै प्रश्न हल गर्न सकेको थिइनँ, कसरी यस्तो भयो' भनेर उनी रुन्थे । पुनर्योगका लागि निवेदन दिए, नतिजा कुर्न ३५ दिनभन्दा बढी लाग्यो, त्यति बेलासम्म राम्रा कलेजमा भर्ना सकिएर पढाइ सुरु भइसकेको थियो । पुनर्योगको नतिजा आउँदा १९ को ठाउँमा ९० भएर आयो । परीक्षा नियन्त्रण कार्यालयका कर्मचारीको भनाइ थियो, 'यहाँ एक जनाले मार्क लेजर लिएर पढ्ने, अर्कोले कम्प्युटरमा चढाउने गरिन्छ, पढ्नेले नाइन्टी भने पनि चढाउनेले नाइन्टिन सुनेर यस्तो भएको हुन सक्छ । कसैको ८१ हुनुपर्ने १८ पनि भएको पाइन्छ ।'
यस्ता गल्ती सामान्य हुन् भनेर जिम्मेवार निकायमा बस्ने व्यक्तिहरूले भन्न मिल्दैन । कति विद्यार्थीले त स्कुलको, परीक्षा नियन्त्रण कार्यालयको गल्ती ( लापर्बाही !) का कारण फेल भएको पीडा सहन नसकेर आत्महत्यासम्म गरेका छन् ।
वास्तवमा यस्ता त्रुटि हुन नदिने, विशेष सावधानी अपनाउने, शुद्धसित लेख्ने व्यक्ति खटाउने, काम बिगारेमा सजाय हुने, बरु अतिरिक्त समयको पारिश्रमिकको व्यवस्था गर्यो भने कर्मचारीहरू जिम्मेवार बन्छन् ।
एक पटक म उच्च माविको कापी जाँच गर्न गएको थिएँ । बिहान ७ देखि बेलुकी ७ बजेसम्म नै बसेर कापी जाँच गर्ने परिपाटी रहेछ । थुप्रै शिक्षकहरू टेबुलमा बसेर छिटोछिटो कापी जाँच गर्ने रहेछन् । मैले सय कापी भएको एउटा पोका लिएर सुरु गरेँ । दिनभरमा छिटो जाँच गर्दा मुस्किलले ८० वटा जति भ्याएछु । आडैमा बस्ने अनि वरिपरिका अरु साथीहरूले त पहिलो पोको सकेर दोस्रो पोको पनि आधा भ्याएको बताए । प्राय: सबैले एक दिनमा १५० जति कापी जाँच गर्ने रहेछन् ।
म दङ्ग परेँ, म त नसक्ने रहेछु भन्ने लाग्यो । त्यसरी कमसल तरिकाले कापी जाँच गर्न पनि मन लागेन, भोलिपल्ट गएर बाँकी कापी सकेर बुझाइदिएँ । त्यसपछि म कापी जाँच्न कहिल्यै गएको छैन । विद्यार्थीको प्राप्ताङ्कमा तलमाथि हुने अवस्था अहिले पनि छ । बैंकको खातामा पैसा राख्दा वा निकाल्दा कर्मचारीले खाता नम्बर गल्ती गर्दा एउटाको हुनुपर्नेमा अर्कोको पर्ने, पासपोर्ट, नागरिकता, सर्टिफिकेटलगायतका महत्त्वपूर्ण कागजातमा नाम ठेगाना, जन्ममितिजस्ता विवरणहरू लेख्दा बिग्रियो भने कति झमेला बेहोर्नुपर्ने हुन्छ ।
के यस्ता कागजपत्रमा लेख्दा हुने गल्ती मानवीय त्रुटि हुन् भनेर पन्छिन मिल्छ ? ठीक छ, मानवीय त्रुटि त हुन्छ तर दोहोर्याएर हेर्ने, आवश्यक परे तीन पटक पनि हेर्ने, शंका लागे सोध्ने, रुजु गर्ने गर्यो भने त यस्ता समस्याहरू जतासुकै देख्नु पर्दैन थियो ।
राष्ट्रपतिको कार्यालयबाट जारी गरिएको सूचनामा मिति नै ख्याल नगरी गलत मिति भएको, कहिले छाप नै नभएको पनि समाचारमा आउने गरेको छ । पररास्ट्र मन्त्रालयले निकालेको विज्ञप्ति जारी गर्नुभन्दा अगाडि एक पटक हेरेको भए वा अर्को कसैलाई देखाएको भए सुनामीले जीवन गुमाएका इण्डोनेसियनप्रति condolence लेख्नुपर्ने ठाउँमा congratulations त हुने थिएन होला !
राज्यको चौथो अंग मानिएको पत्रकारिता क्षेत्रमा त झनै असावधानीवश समाचार सम्प्रेषण गर्ने, तथ्य जाँच (fact check) नगरी विषयवस्तुहरू पस्किने, झुटा समाचारलाई स्थान दिने, भ्रम पैदा गराउने विवादास्पद विषयवस्तुहरू निर्धक्क पस्किने गरेको देखिन्छ । कतिपय झुटा समाचार र संवेदनशील विषयका समाचारले सनसनी मच्चाउने र ठूलो क्षति पुर्याउने पनि हुन सक्छ ।
भारतको बाबरी मस्जित काण्ड हुँदा मिडियाले उत्तेजित समाचार सम्प्रेषण गरिदिएका कारण मानिसहरूमा एक्कासि चुलिएको धार्मिक आक्रोशले भयावह रूप लिएको थियो । पत्रकारिताजस्तो संवेदनशील विषयमा काम गर्नेहरूले सत्यतथ्य जाँच गरेर, विषयवस्तुको संवेदनशीलतालाई ख्याल गर्दै सन्तुलित र जिम्मेवार ढंगले काम गर्नुपर्ने हुन्छ । तर, आफ्नो समाचारको चर्चाको लोभमा अतिरन्जित तवरले कतिपय अवस्थामा सर्वसाधारणलाई आतंकित पार्ने गरी पनि समाचारहरू आउने गरेका छन् ।
हाम्रा घर, टोल, बाटोघाटो, स्कुल, कार्यालयहरूमा हुने असावधानीका कारण थुप्रै दुर्घटना हुने गरेको, ज्यान गएको हामीले सुनेका छौँ । गाउँमा बस्ने एक जना बहिनीले ऊडुसको औषधि एउटा सिसीमा प्लास्टिकले बेरेर पालीमा सिउरेर राखेकी रहिछन् । एक दिन उनी छ/सात वर्षको छोरालाई घरमै खेल्न छोडेर घाँस काट्न गइछन् । फर्केर आउँदा बच्चा चिच्याएर रुँदै रहेछ, के भयो भनेर सोधीखोजी गर्दा बच्चाले उडुस मार्ने औषधि खाइदिएको रहेछ । उसलाई हतारहतार अस्पताल दौडाएपछि बचाउन सम्भव भएछ । यस्ता औषधि बच्चाले भेट्ने ठाउँमा राख्नु नै ठूलो गल्ती हो ।
एक पटक त्रिवि कीर्तिपुरमा वनस्पतिशास्त्र पढ्ने विद्यार्थीले जीवजन्तुहरू कुहिन नदिनका लागि प्रयोग गरिने विषाक्त रसायन फर्मलडिहाइड मिनरल वाटरको बोत्तलमा भरेर टेबलमा राखेको रहेछ, उसको साथीले पानी भनेर खाइदिँदा मृत्यु भएको भन्ने समाचार आएको थियो । ल्याबमा बसेको बेला यही उदाहरण दिँदै मैले विद्यार्थीलाई बोतलमा राखिएको पानी सोधेर मात्र खाने गर है भन्ने गरेको छु । पानी वा कुनै खानेकुरा खाँदा नसोधीकन खाने हामी कतिपयको बानी हुन्छ ।
केही वर्षअगाडि सुदूरपश्चिमको एउटा विद्यालयको कम्पाउण्डको एउटा कुनामा सेप्टिक ट्याङ्कका लागि खाडल खनिएको रहेछ, त्यसलाई सामान्य स्याउला आदिले छोपछाप पारिएको रहेछ, वरिपरि खाल्डो खन्दा निस्किएको माटो थुपारिएको रहेछ, लामो समय भएकाले खाडलवरिपरि झार उम्रेर खाल्डो नदेखिने अवस्थामा पुगेछ । एक दिन तीन/चार जना बालबालिका स्कुल छुट्टी भएपछि माटोको थुप्रोमा खेल्दै पुगेछन् । उनीहरूलाई खाडल छ भन्ने हेक्का थिएन, उनीहरू लडेर खाल्टोमा परेको र निस्किन नसकेर मृत्यु भएको भन्ने समाचार आएको थियो । यो घटना स्कुल प्रशासनको लापर्बाही र नालायकीपनका कारणले भएको थियो ।
स्कुल हाताभित्र जोखिमपूर्ण अवस्था के–के छन्, त्यसको निर्क्योल गर्ने र हुन सक्ने दुर्घटनाबाट बच्न गर्नुपर्ने कामबाट हेड मास्टर, अन्य शिक्षक, व्यवस्थापन समिति चुकेको देखियो । बालबालिका खेल्ने दगुर्ने स्कुल, बाटोघाटोमा खाल्डा खुल्लै छोड्दा खसेर घाइते भएका मरेका थुप्रै उदाहरण छन् ।
सामाखुसीमा एक जना स्कुले विद्यार्थी खाल्डोमा परेपछि भलले बगाउँँदै गरेको भिडियो केही वर्षअगाडि भाइरल नै भएको थियो । कीर्तिपुरमा एक जना साइकलयात्रीको सडकमा खनेर छाडिएको खाल्डोमा खसेर मृत्यु भएको थियो । सडक विभागका कर्मचारीले त्यो घटनालाई सामान्य रूपमा लिँदै उल्टै बाटो राम्रोसित हेरेर हिँड्नुपर्थ्यो भनेर मृतक युवकलाई नै दोषी देखाए । सार्वजनिक ठाउँमा भत्काएपछि कमसेकम कुनै संकेत, दुर्घटनाबाट बच्न सकिने सामग्री वरिपरि राखिदिन त सकिन्छ नि ! तर, जिम्मेवारीपूर्वक काम गर्ने संस्कार कतै देखिँदैन ।
हामीले प्रत्यक्ष निगरानीसहित गर्नुपर्ने काम दोहोर्याएर हेर्नुपर्ने, गल्ती गर्नै नहुने काम र सम्भावित दुर्घटना निम्तिन सक्ने काममा विशेष ध्यान दिने बानी बसाल्न सकियो भने अन्य जुनसुकै काम जिम्मेवारीपूर्वक गर्ने बानीको विकास हुन्छ । एक पटक हामी आफ्नै आनीबानीबारे पुनर्विचार गर्ने कि ?
प्रकाशित मिति: मंगलबार, वैशाख २१, २०७८ २२:०२
-1743689155.jpg)
-1743579183-1743604118.jpg)
