स्वास्थ्य क्षेत्रमा राज्य अन्यौल देखियो

A+ A A-

स्वास्थ्यको दिशाबोध
संविधान भनेको साझा दस्तावेज हो । सबैले यसलाई स्वीरकार गरेको दस्तावेज हो । कसकसले कसरी स्वीकार गरे र कसरी बुझे उनीहरुको कुरा हो । समाजवाद बुझ्ने कुरालाई नेपालमा बाम र प्रजातान्त्रिक शक्तिहरुका आआफ्नै व्याख्या छन् ।

संविधानमा परिकल्पना गरेको समाजवादको दिशामा हाम्रो स्वास्थ्य क्षेत्रको दिशा त्यतातिर छैन । संविधानमा जे लेखे पनि यो साच्चै नै यो प्रगतिशील छ कि छैन ? यो प्रश्न हो ।

संविधान नागरिक कल्याणकारी तथा स्वास्थ्यका धेरै मुद्दामा प्रगतिशील देखिन्छ । तर हाम्रो स्वास्थ्य नीति र कार्यक्रम प्रगतिशील भने देखिदैन । अहिले स्वास्थ्यमा केही परिवर्तन देखिएका छन् ।

स्वास्थ्य प्रणालीमा केही सुधार देखिए पनि नीतिगत र दृष्टिकोणमा धेरै ठूलो खाडल छ । स्वास्थ्य सेवा सुधारका लागि पुनसंरचनाको केही समस्या छ । तर राज्यले अवलम्वन गरेको नीति र संरचनागत समस्याहरु फरक हो ।

कर्मचारीको समस्या
कर्मचारी यसको व्यवस्थापकीय समस्या हो । स्वास्थ्यको मुद्दामा पुनसंरचना, व्यवस्थापन, कार्यान्वयनका केही मुद्दाहरु छन् भने अर्कोतिर सिंगो राज्यको दिशाहीनता मुख्य समस्या हो ।

यद्यपि यी दुवै समस्या हामीले भोगिरहेका छौं । राज्य र नागरिकको अन्तरसम्बन्धमा स्वास्थ्यको विषयलाई कसरी हेर्ने ? यो एउटा सैद्धान्तिक विषय पनि हो । हामी यी दुवै ठाउँमा अल्झिएका छौं ।

स्वास्थ्यमा राज्यको उपस्थिति

मूल समस्या हाम्रो दृष्टिकोण र नीतिमै छ । राज्यले स्वास्थ्यलाई समानता र न्यायको पक्षबाट हेर्नुपर्ने हो । यसमा राज्य चुकेको छ । हामीले बनाएको संविधानमा समस्या होइन । तर हाम्रा नीति र दिग्दर्शनमा स्वास्थ्यलाई हेर्ने दृष्टिकोणमा अभिव्यक्त भएको छैन ।

हाम्रो स्वास्थ्य प्रणाली मूलतः न्याय र समानतामा आधारित बन्न सकेन । तर जे जस्तो छ यसको कार्यान्वयनमा पनि चुनौति छ ।

मूल दस्तावेज संविधानभन्दा राज्यको चरित्र भिन्न नहुनु पर्ने हो । तर विडम्बना ! राज्यको नीति जनमुखी र प्रगतिशील नहुँदा स्वास्थ्यमा धेरै ठूलो समस्या बन्दै गएको छ ।

नेपालको सन्दर्भमा संविधान जसरी बन्यो सायद यसकै शक्ति सन्तुलनको परिणाम हो कि ? एउटा कालमा संविधानमा लेखियो त्यो कार्यान्वयनमा आउँदा अन्य आयामहरु विकसित भएका कारणले पनि यस्तो भएको हुनसक्छ ।

स्वास्थ्य बीमा र यसको औचित्य

स्वास्थ्य बीमा भनेको राज्यले स्वास्थ्य क्षेत्रमा लगानी गर्ने भनेको हो । स्वास्थ्य बीमा गर्दा संसारभर दुईवटा तरिका देखिन्छ । एउटा बजारमुखी स्वास्थ्य बीमा, अर्को कल्याणकारी (वेलफेयर) स्वास्थ्य बीमा ।

विश्वभर नै नागरिक समाज र चिकित्साशास्त्रीहरुले बजारमुखी स्वास्थ्य प्रणालीको तिव्र विरोध गरेका छन् । भर्खरै दिल्लीमा ४० भन्दा बढी स्वास्थ्यकर्मी, स्वास्थ्य अधिकारीकर्मीहरुको सम्मेलन भयो । जहाँ मैले स्वास्थ्य बीमाको विरोध गरे ।

अहिले हामीले गर्ने भनेको स्वास्थ्य बीमा न्याय र समानताका आधारमा छैन । यसले गरिब वर्गलाई कुनै हित गर्दैन । यो विशुद्ध बजारमुखी छ ।

बीमाले स्वास्थ्य क्षेत्रमा योगदान गर्दैन

बीमाले योगदान त गर्छ । तर योगदान कसलाई गर्ने भन्ने हो ? हामीले परिकल्पना गरेको योगदान यो स्वास्थ्य बीमाले गर्दैन ।

हामीले अन्तराष्ट्रिय अभ्यास पनि हेर्नुपर्छ । प्राथमिक स्वास्थ्य सेवाको लागि ‘अलमा आटा’ घोषणापत्र विश्वभरका लागि आदर्श मानिन्छ ।

‘अलमा आटा’ घोषणापत्रको चुरो कुरो भनेकै न्याय र समानतामा आधारित स्वास्थ्य सेवा हो । किनभने स्वास्थ्य प्रविधि र विज्ञानको विकासले विश्वभरका एउटा वर्गका लागि मात्रै सेवा दियो । यो विश्वका आम मानिसका लागि भएन । त्यहीभएर ‘अलमा आटा’ ले इक्विटी र जस्टिसको कुरालाई मुख्य मुद्दा बनायो ।

‘युनिभर्सल हेल्थ कभरेज’ को मुख्य अवधारणा भनेको स्वास्थ्य बीमा भनेको सँधै समान र दिगो हुनुपर्छ

‘हेल्थ फर अल’ भन्ने नाराका साथ ‘अलमा आटा’ स्थापित भएको हो । त्यही ‘हेल्थ फर अल’ अहिले ‘युनिभर्सल हेल्थ कभरेज’ रुपमा संसारभर प्रयोग गर्न खोजिदै छ ।

‘युनिभर्सल हेल्थ कभरेज’ को मर्म भनेकै कुनै पनि कारणले कोही पनि नछुटुन् भन्ने हो । राज्यसँग भएको सेवा हरेकले पाउनुपर्छ । यही ‘युनिभर्सल हेल्थ कभरेज’ कार्यान्वयनका लागि भनेर अहिले स्वास्थ्य बीमा ल्याइएको हो ।

‘युनिभर्सल हेल्थ कभरेज’ को मुख्य अवधारणा भनेको स्वास्थ्य बीमा भनेको सँधै समान र दिगो हुनुपर्छ । स्वास्थ्य बिमा मार्फत राज्यले जनतालाई स्वास्थ्य सुरक्षाको प्रत्याभूति गराउन सक्नुपर्छ ।

अहिलेको स्वास्थ्य बीमाले त्यसलाई मात्र कभर गर्छ जो बीमा प्रणालीमा सहभागी भएका छन् वा ती व्यक्ति जसले बीमाको प्रिमियम तिर्न सकेका छन् ।

यसको अर्थ जसले प्रिमियम तिर्न सक्दैनन् उनीहरु स्वास्थ्य सेवाबाट बञ्चित हुने भए । दोस्रो कुरा जसले स्वास्थ्य बीमा गरेको छ उसले पनि निश्चित समयका लागि मात्रै सेवा पाउनेछ ।

जसले स्वास्थ्य बीमाको लागि भनेर पैसा तिरेका छन् उनीहरुले पाउने सेवा पनि एउटा निश्चित रकमसम्म मात्रै पाउँछ ।

तोकिएको सेवा तोकिएको मूल्यमा मात्रै पाउँछ । यी कुरा नै पर्याप्त छन् की अहिलेको स्वास्थ्य बीमाले ‘युनिभर्सल हेल्थ कभरेज’ को अवधारणालाई समेट्दैन ।

बीमाले स्वास्थ्यलाई निजीकरण र महँगो बनाउछ

स्वास्थ्य बीमा समानता र न्यायसँगत छैन । यो बजारमुखी छ । गरिबीको रेखाभन्दा तल रहेका र यो देशमा झण्डै दुई तिहाई कुल ग्राहस्थ रकम खपत गर्नेहरुले स्वास्थ्य बीमालाई तिर्ने पैसा बराबर हो ।

धनीले पनि उत्ति नै तिर्नुपर्ने र गरिबले पनि उत्ति नै तिर्ने भएपछि बजारमा गएर सामान किने भन्दा फरक भएन । राज्यले अवलम्बन गरेका स्वास्थ्य नीति नितान्त बजारमुखी र असमान छ ।

कतिपय देश जसले स्वास्थ्य बीमा सञ्चालन गरेका छन् उनीहरुले आम्दानीमा आधारित प्रिमियम तिर्ने नीतिगत निर्णय गरेका छन् । हामीले पनि कम्तीमा औपचारिक क्षेत्रमा उसले प्राप्त गर्ने तलबलाई मानक बनाएर जान धेरै कोसिस गर्यौं ।

३० प्रतिशत राज्यले नै प्रिमियम गरिदिने भनिएको छ । राज्यले दिन्छु भन्नु गलत हो । राज्यले दिने पैसा कहाँबाट आउछ ? करबाट उठेको पैसा दिएर हुन्छ ? राज्यले बरु हुनेबाट कटाएर नहुनेलाई पो दिने हो ।

बीमाको एउटा बाँस्केट बनाउनुपर्यो । जसमा धेरै हुनेले धेरै दिन पर्यो र थोरै हुनेले थोरै दिन्छन् । जोसँग छैन उसलाई छुट पनि दिनु पर्छ ।

यसवर्षको बजेटबाट ६ अर्ब रकम बीमाको लागि छुट्टयाइएको छ । गत आर्थिक वर्षमा प्रिमियमबाट जम्माजम्मी पचास करोड उठेको छ ।

सरकाले आफ्नो बजेटबाट दिने, बीमामा जम्मा पचास करोड भन्दा नउठ्ने यो कस्तो बीमा हो ? सरकारले आजसम्म तिरेको बीमाको प्रिमियम तिर्दा दिने भुक्तानी नागरिकको पैसा हो । नागरिकको पैसा नागरिकलाई नै फिर्ता गर्दा यो कसरी बीमा भयो ?

स्थानीय सरकारमा स्वास्थ्य बीमाको प्रभाव

बीमाले आधारभूत स्वास्थ्य सेवालाई छुनै पाउदैन । आधारभूत स्वास्थ्य सेवा भनेको संविधानप्रदत्त नागरिको नैसर्गिक अधिकार हो । आधारभूत स्वास्थ्य सेवाका लागि जनताले कुनै पनि शुल्क तिर्नुपर्दैन ।

आधारभूत स्वास्थ्य सेवा सबैको लागि कार्यान्वयन गर्न भन्दै बजेटमा कार्यक्रम ल्याइएको सरकारको दावी छ । त्यो भन्दा ठूलो बिडम्बना के हुन सक्छ ?

स्वास्थ्य बीमा भनेको आधारभूत स्वास्थ्य सेवा भन्दा माथिल्लो तहको सेवाका लागि हो । आधारभूत स्वास्थ्य सेवा भन्दा माथिल्लो सेवा पाउनको लागि मात्रै स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम राखिएको हो ।

तर यति धेरै गोलमाल पारियो कि बीमा बोर्डले पुर्नभुक्तानीमा मात्रै ६० लाख टाउको दुखाइ, पेट दुखाइ, जरोको लागि पैसा पुर्नभुक्तानी गरिरहेको छ । जवकी यी रोग आधारभूत स्वास्थ्य सेवा हुन् ।

आधारभूतका स्वास्थ्य सेवाकै लागि नागरिकले प्रिमियम तिर्नुपर्ने हो भने हामी संविधान विपरीतमा पुग्छौं । बीमाबाट प्राप्त हुने रकम एक लाख मात्र हो । यदि यसो हो भने एक लाख भन्दा माथिको खर्च कसरी धान्ने ? त्यो एक लाखमा नेपालमा सबै उपचार सम्भव छ ? दैनिक एक लाख रुपैयासम्म लिने अस्पताल छन् । अनि यसले कसरी स्वास्थ्य क्षेत्रमा आर्थिक सुरक्षा गर्छ ?

सवाल के हो भने यसले युनिभर्सल हेल्थ कभरेजको अवधारणालाई समेट्दैन । यो भन्दा राम्रा विकल्प पनि छन् । स्वास्थ्य बीमाका लागि प्रति परिवार ३५ सय राखिएको छ ।

नेपालमा सरदर एउटा परिवारमा पाँच जना छन् भने लगभग ६० लाख परिवार छ । ६० लाख परिवारबाट तीन करोड नेपालीबाट उठ्न पैसा मुस्किलले २२ देखि २४ अर्ब हो ।

मेरो घरमा आगो लागेको छ र मैलै दमकल बोलाएर मोलतोल गर्न लागे भने के होला ? सेवा पनि यस्तै हो । जिन्दगी र मृत्युको मुखमा लडिरहेको बेला मोलतोल गर्दा के होला ?

आर्थिक अवस्थाको आधारमा २० प्रतिशत नेपाली जो मुलुकको दुई तिहाइ कुल ग्राहस्थ खपत गर्छन्, जो नेपालका करोडपतिमा पर्छन्, तिनीहरुबाट एक वर्षमा ३५ सय होइन एक वर्षमा ३५ हजार उठाउनुपर्छ ।
गरिबीको रेखामुनि रहेकालाई आर्थिक सहायता दिनुपर्छ । यसरी उठेको रकमबाटै पूर्ण गरिबवाट उठ्न नसकेको रकमलाई कभर गर्छ ।

यस्तो भयो भने राज्यले लगानी गर्नुपर्दैन । यो किसिमको बीमाको परिकल्पना मात्रै समानतामा आधारित हुन्छ । हाम्रो अहिलेको पैरवी पनि यही नै हो । बीमा बजारमुखी हुने कि, कल्याणकारी हुने ? हामीले गर्न लागेको स्वास्थ्य बीमा बजारमुखी हो ।

३५ सय तिरेपछि सबै स्वास्थ्य उपचार सित्तैमा हुन्छ भनेर कोकोहोलो विज्ञापन गरिएको छ । हजारौ एजेन्ट राखेर प्रिमियमको पनि कमिशन दिएर बीमा गराइएको छ ।

त्यसो भने भन्सारमा पनि एजेन्ट राखेर कर उठाऔं । त्यहाँ पनि कमिशन दिऊँ । स्वास्थ्यमा पनि यत्रो मजाक ?

निजी क्षेत्रको भूमिका

अहिले निजी क्षेत्रकै जगजगी छ । नेपालमा भएका २४ हजार हस्पिटल बेड मध्ये झण्डै ६० प्रतिशत निजीसँग छ । डाक्टर, चिकित्सक, नर्स, फार्मेसी, डेन्टिस्टको संख्याको ५५ प्रतिशत निजी अस्पतालमा छ ।

शक्ति सन्तुलनको सिद्धान्तले पनि यो कुरा मिल्छ ? निजी क्षेत्रको मनोमानीलाई राज्यले तुरुन्तै नियमन गर्नपर्यो । अस्पताल जहाँ मन लाग्यो त्यहाँ खोल्न मिल्दैन । काठमाडौंमा १० वर्ष मेडिकल कलेज खोल्न नदिने भनेर लामो आन्दोलन चल्यो । तर कति वर्षसम्म निजी अस्पताल खोल्न नपाउने भनेर कसैले बोलेन ।

निजी अस्पतालहरुले आफ्नो नाममा अन्तर्राष्ट्रिय जोडेका छन् । अन्तर्राष्ट्रियस्तरको दाबी गर्ने निजी अस्पतालका मापदण्ड पुगेका छन् त ? अन्तर्राष्ट्रियस्तरको अस्पताल भन्नलाई निश्चित मापदण्ड के–के हुन्छन् ? अस्पताल खोल्यो अन्तर्राष्ट्रियस्तरको भनेर नाम जोडिदियो ।

अव्यवसायिक निजी अस्पताल

निजी अस्पतालमा मुल्यमा कुनै एकरुपता छैन । जहाँ जसले जति पायो मनलाग्दो सेवा शुल्क लिइरहेका छन् । तरकारीको मुल्य बरु राज्यले तोक्न सक्छ तर अस्पताल र त्यहाँ दिने सेवाको बारेमा कुनै नियमन छैन ।

मूल्य निर्धारण नहुँदा सेवाग्राही सँधै ठगिएका छन् । आकस्मिक कक्षमा लगेको बिरामीले त्यहाँको मुल्य कति भनेर सोध्दै हिँड्ने फुर्सद पाउँछ ? यदि यो संसारमा फायर फाइटिङ एजेन्सी निजी भयो भने के होला ?

मेरो घरमा आगो लागेको छ र मैलै दमकल बोलाएर मोलतोल गर्न लागे भने के होला ? सेवा पनि यस्तै हो । जिन्दगी र मृत्युको मुखमा लडिरहेको बेला मोलतोल गर्दा के होला ?

आज निजी अस्पतालले यो अवस्था सिर्जना गरेका छन् । निजी र सरकारी दुवै अस्पतालमा मुल्यमा एकरुपता आउनुपर्छ । निजी क्षेत्रमा मुल्य निर्धारणको कुनै सीमा छैन ।

एउटै शहरमा भएका निजी अस्पतालको सेवा शुल्क कति हुनुपर्ने हो ? एउटा शहर र अर्को शहरमा भएका अस्पतालको सेवा शुल्क कति फरक हुनुपर्ने हो ? यसको जवाफ कसैसँग छैन ।

स्वास्थ्य क्षेत्रमा यो भन्दा ठूलो अराजकता कहीँ हुन्छ ? स्वास्थ्य क्षेत्रमा यति ठूलो अराजकता हुँदापनि राज्य के हेरेर बसेको छ ?

निजी क्षेत्रले गर्ने व्यापार नै हो तर यो नैतिकता, कानूनी र व्यवसायिक मर्यादाभित्र हुनुपर्छ ।

(वरिष्ठ चिकित्सक वन्तसँग शिलापत्रकर्मी प्रदीप बस्नेतले गरेको कुराकानीमा आधारित)

शरद वन्तसँगको कुराकानीका आधारमा तयार पारिएको यो लेखमा वन्तले लेखमा समेट्न छुटेका र केही अन्तरविरोधहरुसमेतलाई समेटेर पुनः आफ्नो प्रतिकृया पठाउनुभएकाले उहाँको सो टिप्पणीलाई जस्ताको तस्तै यो लेखकै अंगका रुपमा समावेश गरिएको छ (सम्पादक)

मेरा थप कुरा

देशको स्वास्थ्य प्रणालीको यो अत्यन्तै महत्वपूर्ण बिषयमा भएको यो प्रकाशन बारे केही प्रस्ट्याउनु पर्ने जरुरी भएकोले यो प्रतिकृया लेखेको छु ।

स्वास्थ्यको सन्दर्भमा संविधान निर्माणको पृष्ठभूमि, संबिधानले समेटेको मर्म र कार्यान्वयन्को बीच तालमेल हुन नसकेको र त्यसका कारणहरुबारे पनि चर्चा भएको थियो, तर लेखमा त्यो स्पष्ट हुन सकेको छैन ।

स्वास्थ्य बीमा बारे बुँदागत रुपमा नै लामो कुराकानी भएको थियो । बिशेषत यसको शैद्धान्तिक पाटो र बिभिन्न देशहरुले प्रयोग गरेका अनुभब र त्यसका परिणामहरुसँग जोडेर नेपालको स्वास्थ्य बीमा बारे गहिरो छलफल भएको थियो । प्रस्तुत लेखमा त्यसलाई समाबेश गर्ने कोशिस त गरिएको छ, तर त्यो पर्याप्त र स्पष्ट भने भएको छैन । कुनै कुनै ठाउँमा त अझ अभिब्यक्ति अन्तरबिरोधात्मक भएको पनि देखिन्छ ।

केही तथ्यहरु पनि सच्याउनु पर्दछ । दिल्लीमा भएको अन्तर्राट्रिय सम्मेलनमा ४० भन्दा बढी स्वास्थ्यकर्मी र स्वास्थ्य अधिकारकर्मीहरुको होइन, ४० भन्दा बढी देशहरुको करीब ५ सय स्वास्थ्यकर्मी र स्वास्थ्य अधिकारकर्मीहरुको भेला भएको थियो र त्यहाँ सहभागीहरुबीच स्वास्थ्य बीमा प्रणाली बारे गम्भीर रुपमा आलोचनात्मक बहस भएको थियो । त्यस सम्मेलनमा मेरो प्रस्तुतिको लागि मलाई बक्ताको रुपमा आमन्त्रण गरिएको थियो ।

निजी अस्पतालहरुको सञ्चालन अव्यवस्थित भएको बारे भएको लामो कुराकानीमा नीजि अस्पतालहरुको स्वास्थ्य प्रदायक सस्थाहरुको वितरण, सेवा शुल्क आदी राज्यले नियमन गर्नु पर्ने र निजी स्वास्थ्य क्षेत्रलाई नागरिकप्रति जिम्मेवार बनाउनु पर्ने बारे गम्भीर छलफल गरिएको थियो । यो महत्वपूर्ण बिषय प्रस्तुत लेखमा आंशिक रुपमा मात्र चर्चा भएको छ ।

प्रकाशित मिति: बुधबार, पुस १६, २०७६ १३:०८